február 02, 2010

Hányás, hasmenés - Az ajánlásokat betartjuk, ugye?

 
Az orvoslásban persze ajánlások vannak, parancsolatok nemigen. De az ajánlásokat is hiába állítják össze a különböző szakmai testületek, ha a betegágy mellett dolgozók nem tartják be. Az ajánlások be nem tartásának sok oka lehet, általános tapasztalat, hogy azok az irányelvek, melyek gyökeresen eltérnek a hagyományos felfogástól, nagyon nehezen kerülnek be a napi gyakorlatba. Még akkor is, ha jók. Nagyon igaznak látszik ez az akut gasztroenteritisz (hányással, hasmenéssel járó, gyors lefolyású vírusos betegség) kapcsán.
E gondolat alapján folytatták kutatásukat Albano és munkatársai Nápolyban (J Pediatr 2010;156:226-30). Véletlenszerűen kiválasztottak 150 gyermekorvost, és két csoportra osztották őket. Az egyik csoport egy kétórás képzést kapott az akut gasztroenteritisz ellátásával kapcsolatos, 2001-es ajánlásából (Európai Gyermekgasztroenterológiai Társaság, részletesen lejjebb), és megkérték őket, hogy az alapelvekhez ragaszkodjanak, amennyire csak lehet. A kontrollcsoport azt a feladatot kapta, csináljon mindent úgy, ahogy szokott. Minden gyermekorvos 10-10 , 12 és 36 hó közötti, véletlenszerűen kiválasztott beteggel szerepelt a vizsgálatban.  A betegség 5-7. napján értékelték a terápiát. A képzést kapott orvosok betegeik 65%-át kezelték mindenben az ajánlásnak megfelelően, a kontrollcsoport mindössze 3%-ot. A legtöbb eltérés a fölösleges gyógyszeradás és diétás megszorítások miatt volt. Az ajánlás szerint kezelt csoportban rövidebb volt a hasmenés időtartama (83,3 óra a 90,9 órához képest), és kicsit ugyan, de statisztikailag szignifikánsan gyarapodott a gyerekek súlya (16,5 g), szemben a másik csoport 13,5 g-os súlycsökkenésével. A tanulság tehát, hogy az ajánlás igen jól alkalmazható, ha ismerjük és akarjuk alkalmazni, és a fölösleges gyógyszeradás csak meghosszabbítja a hasmenéses periódust.
Nagyszerű. De

Mit tartalmaz az ajánlás?

Az Európai Gyermekgasztroenterológiai Társaság (ESPGAN) 2001-ben fogalmazta meg az akut gasztroenteritisz ellátására vonatkozó ajánlását (J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001;33:S36-S39). A közepes vagy enyhe kiszáradással járó hasmenés ellátásának hat alappillére a következő:
  1. A folyadékegyensúly helyreállítását szájon át kell megkezdeni orális rehidráló folyadékkal (ORF), a becsült veszteségnek megfelelő mennyiséget kell megitatni 3-4 óra alatt
  2. Hypoozmoláris oldatot kell erre használni (60 mmol/l Na és 74-111 mmol/l glukóz)
  3. Ezalatt a szoptatást ugyanúgy folytatni kell
  4. A folyadékegyensúl helyreállítása után, azaz 4 óra múlva meg kell kezdeni a táplálást diétás megszorítások nélkül, laktóz megszorítás sem kell
  5. A további kiszáradás megelőzésére a szokásos folyadékok mellé még ORF-et kell pluszban adni (10 ml/testsúlykg minden vizes széklet alkalmával)
  6. Kerülni kell a fölösleges gyógyszereket
Hogyan kell a folyadékveszteséget megbecsülni?
Az állapot megítéléséhez tudni kell, mióta tart a hányás és hasmenés, milyen súlyos, tud-e mellette inni, enni, van-e bőségesen vizelete, mennyi volt a korábbi súlya, nincs-e vér a székletben, lázas-e. A folyadékvesztés megbecsüléséhez segítséget nyújtanak az alábbiak:
Enyhe kiszáradás: nincsenek különösebb kiszáradásos tünetei, jó vagy irritált általános állapot, szemei normálisak, van könnye, nyelve nedves, nem különösebben szomjas, bőre feszes. A testsúly 5%-ánál kisebbre becsülhető a folyadékveszteség.
Közepes kiszáradás: nyugtalan, irritált, szeme karikás, nem könnyezik, nyelve száraz, szomjas, bőre megcsippentve a redőt rövid ideig megtartja. A testsúly 5-10%-ára becsülhető a folyadékveszteség.
Súlyos kiszáradás: igen elesett általeanos állapot, eszméletlen is lehet, szeme beesett, száraz, könnyei nincsenek, szája nagyon száraz, képtelen inni, bőre megcsippentve a redőt sokáig megtartja. A folyadékveszteség több, mint a testsúly 10%-a.
Az enyhe kiszáradás otthon is kezelhető.
Mi a teendő otthon, enyhe kiszáradás esetén?
A folyadékegyensúly helyreállítására itassunk a gyermekkel ORF-et. Az "üres" folyadékok, pl. víz vagy gyümölcslé nem alkalmasak, mert alacsony a sótartalmuk. A cukor, a tömény gyümölcslevek, az üdítők csak rontják a hasmenést magas cukortartalmuk miatt. A WHO és az ESPGAN által ajánlott ORF összetétele, összehasonlítva néhány üdítőitallal:

Becsüljük meg a folyadékveszteséget, és pótoljuk 4 óra alatt. Például: egy 10 kg-s gyermek 5%-os folyadékvesztesége 500 ml, 4 óra alatti pótlással ez óránként 125 ml ORF-et jelent. Ha még tart a szoptatás, azt változatlanul folytatni kell. 4 óra múlva újból ítéljük meg az állapotát. Ha a folyadékegyensúly helyreállt, vissza kell térni a normál diétához és folyadékbevitelhez, plusz 10 ml/testsúlykg ORF minden vizes széklet vagy hányás után, amíg jobban nem lesz. A gyerekek jól tolerálják ilyenkor az ennivalót, a 24 órás vagy hosszabb koplaltatás helytelen. Az evés jót tesz a fertőzéstől meggyengített beleknek.

Mikor kell kórházba menni?
  1. A folyadékvesztés több, mint 5%
  2. A szájon át történő folyadékpótlás nem megoldható otthon
  3. Nem hajlandó inni, erősen hány
  4. Romló panaszok, erősödő hasmenés és kiszáradás a pótlás ellenére
  5. Egyéb okból aggasztó állapot miatt, pl. bizonytalan diagnózis, lehet, hogy sebészi betegség, valami miatt magas kockázatú beteg, elesett általános állapot, 2 hónapnál fiatalabb életkor
A kórházban vérvizsgálat történik (elektrolitok, urea nitrogén, vérkép) és széklettenyésztés, súlymérés. A folyadékveszteséget az első 4 órában pótolni kell, gyakori, kis adagokban. 4 óra múlva újra fel kell mérni az állapotot. Ha a folyadékegyensúly helyreállt, a fenntartó folyadékmennyiséget kell adni, plusz 10 ml/testsúlykg ORF-et minden vizes széklet után. Ha a kiszáradás még fennáll, újra meg kell próbálni pótolni a következő 4 órában.

Infúzió
Ha a kiszáradás súlyos (>10%), vagy a beteg sokkos állapotban van, vagy a szájon át történő pótlás sikertelen, a folyadékot vénásan kell pótolni. Sokk esetén először 20 ml/testsúlykg fiziológiás sóoldatot kell adni bólusban. A folyadékpótlás "feles" (0,45% só, 5% cukor) oldattal történjen. A becsült hiány felét az első 4 órában kell beadni, a második felét a következő 4-ben. Fenntartó folyadékterápiával kell folytatni. Ha a vizeletürítés beindult, mind 500 ml vénásan beadott folyadékot 10 mmol KCl-dal kell kiegészíteni. Ha a folyadékegyensúly helyreállt, a folyadékbevitelt szájon át kell folytatni ORF-fel. Amint lehetséges, meg kell kezdeni a normál diétát. Minden vizes hasmenés után 10 ml/testsúlykg ORF-et kell adni.
Magas Na szint (>150 mmol/l) mellett a betegek gyakori állapotfelmérést igényelnek. A Na szintet lassan szabad csak csökkenteni. A szájon át történő folyadékpótlást kell először megpróbálni, messze ez a legbiztonságosabb.  Csak ennek sikertelensége esetén van szükség infúzióra: "feles" (0,45% Na, 5% cukor) infúzióval pótoljuk a veszteséget 8 óra alatt, 8 óra múlva újból meerjük meg a Na szintet. Ha normális, a fenntartó folyadékterápiára lehet áttérni, ha nem, folytatni kell újabb 8 órát, majd újból mérni. A vénás fenntartó folyadékterápiát a pótlás befejezése után meeg 24 órát folytatni kell. Minden 500 ml vénásan beadott folyadék mellé 10 mmol/kg KCl-ot kell adni, ha a vizeletürítés megfelelő. Ha a folyadékegyensúly helyreállt, meg kell kezdeni a normál diétát. Minden vizes hasmenés után 10 ml/testsúlykg ORF-et kell adni.

Gondok
Ha a hasmenés 10 napnál tovább tart, újból orvoshoz kell fordulni. Meg kell ismételni a széklettenyésztést, meg kell vizsgálni, van-e összefüggés a hasmenés és a tejfogyasztás között (laktóz-intolerancia?). A legtöbb laktóz-intolerancia átmeneti, a fertőzés megviseli a bélnyálkahártyat, és elmúlik, amint a nyálkahártya megújul, pár hét alatt.

Epilógus
Az ajánlás több ponton eltér a Magyarországon szokásos gyakorlattól, ez nekem is feltűnt :) Gyerekek számára és felnőttek számára más összetételű orális rehidrációs oldat való! Ezek gyakran tasakos, ízesített porok, amiket vízben fel kell oldani, illetve léteznek feloldott, folyékony kiszerelésben is. Érdemes pár tasakot mindig otthon tartani, utazásra magunkkal vinni. Emlékezzünk az olasz tanulmányra: 7 órával rövidebb. Beteg gyerek mellett, pláne éjszaka, az nagyon hosszú idő...

27 megjegyzés:

  1. hogy kell a folyadékvesztést megbecsülni?

    VálaszTörlés
  2. Lilucilu: a folyadékveszteség megbecsülésénél érdemes figyelni arra, cserepes-e a szája, száraz-e a nyelve, van-e rendesen vizelete, illetve azt kell mérlegelni, itatható-e, és milyen gyakoriságú a hányás/hasmenés (részleteket l. a szövegben). Ha cserepes a szája, száraz a nyelve, nem akar inni, alig kell pisilnie, esetleg nem is tud inni a sok hányástól, mindenképpen érdemes rövid időn belül orvoshoz menni. Minél kisebb a gyermek, annál könnyebben szárad ki, hamarabb kell orvoshoz menni.

    VálaszTörlés
  3. A felsorolt tünetek közül egyik sincs viszont fogyott 50dkg-t. Egy kicsit fáradtnak tűnik, de a napi 6-7x-i hasmenés kit nem viselne meg.Már nem hány , az csak az 1. napon volt, most a 4.napnál tartunk, a hasmenés gyakorisága változatlan. 14 hónapos a kislányom, jól itatható, és mellette még anyatej is van naponta amennyiszer akarja, viszont az ételt nem fogadja el /már mindent eszik, kivéve tehéntej/, csak a ropit, kiflit, pogácsát. Orvosnál már az 1.napon voltunk, smectat kaptunk, semmi egyebet. Az lenne a kérdésem, hogy az ORF-et nem kellett volna megkapnunk??? És szeretnék még kérni néhány étkezési tanácsot az ilyen állapotra, és hogy multivitamin/forever vita kids/ adása és a ceboin csepp segíti-e a gyógyulást
    Válaszait előre is köszönöm.

    VálaszTörlés
  4. Lilucilu, ha jól saccolom, az 50 dkg valamivel kevesebb, mint a testsúlya 5%-a. Az nem baj, ha ilyenkor nincs kedve enni, a lényeg, hogy jól iszik és már nincs hányás. Az ORF főleg az első, nagyon erőteljes órákban lehet fontos, amikor hirtelen nagyon sok a folyadékvesztés, ezért érdemes otthon tartani pár tasakkal (Oralpädon por italhoz, recept nélkül kapható). Bár az az igazság, nem túl finom :) A vírusos hasmenés sajnos eltarhat egy darabig, mert előfordulhat, hogy a gyulladt nyálkahártya lassan regenerálódik, ha két hétig is eltart, el lehet gondolkodni a laktózmentes étrenden. A vitaminkészítményekben gyakran használnak laktózt. Addig semmilyen diétás megszorításra nincs szükség, ehet, amihez kedve van (még ha az nem is sok), a fő, hogy sokat igyon. Az anyatej immunglobulintartalma ilyenkor is nagyon jól véd, vitamin, kalóris is bőven van benne, külön vitaminpótlásra sincs feltétlenül szükség. A vírusos hasmenés alapvetően egy magától gyógyuló dolog, de megértem, hogy nehéz ilyenkor türelmesnek lenni. Mihamarabbi gyógyulást!

    VálaszTörlés
  5. Köszönöm gyors válaszát. Megnyugtató hogy a fogyás nem baj. A laktózmentes étrendre míért lenne szüksége a picurnak? Nem akarom elkiabálni, de talán enyhülni látszik a hasmenés, ma még csak 2x volt, és már nem olyan vizes, és talán az étvágya is kezd helyreállni, ebédre elfogadott néhány falatka krumplis tésztát/ez a kedvence/.
    Üdvözlettel.
    M.

    VálaszTörlés
  6. Örülök, hogy jobban van, akkor nincs is semmi különösebb teendő. A laktózmentes diéta csak hosszan tartó hasmenés esetén merül fel, de erről szerencsére itt nincs szó :) (Előfordul időnként, hogy vírusfertőzés miatt sérülnek a bélbolyhok, ezért nem tudja felszívni a laktózt, és ez tartja fenn a hasmenést, ami tovább bántja csak a bélbolyhokat. Ilyenkor, ha kapnak a belek egy kis pihenőt, azaz laktózmentes diétát, magától meg tud gyógyulni a dolog.) Szép napot!

    VálaszTörlés
  7. Sajnos csak 1 szép nap sikeredett, ugyanis ma reggelre az én drága pici lánykámak, elkezdett folyni az orra, de annyira hogy 15 percenként porszívózni kellett./előtte aqua maris spray, utánna orrcsepp/Semmi köhögés, vagy láz, csak rengeteg átlátszó takony. Annyira elkeserítő, hogy most ez miatt kell kínlódia. Egyik betegségből ki a másikba :( Ennyire fejletlen még az immunrendszere? Pedig 6 hónapos koráig csak anyatejen élt, /amit a mai napig megkap/ a hozzátáplálást is a "nagy könyv szerint" csináltuk. Akkor hol a baj???? Mit csináltam rosszul? Lehetséges, hogy az anyatej minősége nem jó, és már ezért nem nyújt kellő védelmet???? A fogzást is megszenvedi mindíg, már 5 van, most jön 1 felső bal kettes, de lent is mind két oldalon meg van duzzadva az ínye. Lehetséges, hogy egyszerre 3 fog jön? Ennyire peches lenne a kislányom? Kérem küldjön pár jó tanácsot az orrfolyással kapcsolatban /is/.
    Válaszát előre megköszönve : M.

    VálaszTörlés
  8. Az orrfolyással kapcsolatban nagyon ügyesen csinál mindent: orrcsepp, orrszívás, ha kell, lázcsillapítás, bőséges folyadékbevitel, ennél okosabbat nem tudok. Arra azért számítani kell, hogy a leggondosabb orrszívás mellett is a kicsik a takony nagyját lenyelik, amit aztán vagy kibuknak, vagy nyákos, lazább széklet formájában távozik. Ez egy ilyen életkor, ahogy kinyílik a világ, betegséggel is egyre többel találkoznak, át kell esni rajta. Gondolom, nem vígasztalja, de mostanában van valami kósza vírus a városban, az én lánykám (22 hónapos) is lázas volt a héten, most meg köhög. Nem hiszem, hogy bármit rosszul csinálna, sőt, nyugodjon meg, ez ebben az életkorban (és még egy darabig) így van sajnos, a nyári melegben kicsit könnyebb lesz.

    VálaszTörlés
  9. Megnyugtató válaszait köszönöm!

    VálaszTörlés
  10. Kedves Pepita Zebra! Jöttem megint mert, az orrfolyás még mindig tart. Naponta 4-5x kell szivatni a sűrű fehér váladékot. Ez még mindig normális, és a fogzással van kapcsolatban????

    VálaszTörlés
  11. Lilucilu, sajnálom, hogy még beteg. Elhúzódhat akár 2 hétig is, mire száraz lesz a kicsik orra, de ha lázas, elesett, beteg benyomást kelt, nem eszik jól, füléhez nyúlkál, piros a szeme, csúnyán és sokat köhög, akkor meg kell mutatni doktornak, mert előfordulhat, hogy a vírusos náthát felülfertőzi valami baktérium, és akkor már antibiotikum kell. Mihamarabbi gyógyulást!

    VálaszTörlés
  12. Ismét köszönet a válaszért! A felsorolt tünetek közül, hál' Istennek egyik sincs, csak az a makacs takony , amitől éjszakánként úgy horkol, hogy sokszor nem tudom eldönteni, hogy az apját hallom, vagy a lányát. Pedig lefekvés előtt mindig le van szívatva az orra, a háta bekenve babyluf balzsammal. Hát akkor várunk, még egy hetet. :(

    VálaszTörlés
  13. Kedves Pepita Zebra!
    Egy újabb kérdés, ha még nem voltam sok.
    A fájdalomcsillapításnál arról ír, hogy akár oltás előtt fél órával is adható. Ez érvényes az én már 15 hónapos kislányomra is, vagy csak csecsemőkre vonatkozik? Ha ez nekünk is szól akkor a nurofent vagy a panadol baby-t adjam, és mennyit? A jövő héten megyünk MMR, és PCV-7 emlékeztető oltásokra. A 2 oltás egyszerre történő beadása normális, megszokott dolog? Nem viseli meg túlságosan a picit? A válaszait előre is köszönöm!

    VálaszTörlés
  14. Sajnálom, hogy már nincs válasz :(
    Pedig a kérdés még mindig aktuális, mert az oltást nem kaphattuk meg , mert megint folyik az orrából a sűrű , fehér takony :(
    Kedves Zebra!
    Kár hogy már nem beszélgetsz velem :(

    VálaszTörlés
  15. Bocs, ezt benéztem, nem láttam, hogy van még kérdés!
    Igen, fájdalomcsillapítót később is lehet adni oltás előtt, a nurofen talán jobb fájd. csill. hatású. A testsúlyának megfelelő adagot kell adni a tájékoztató szerint. Oltásokat kombinációban adni általában teljesen OK, sőt (kivéve néhány esetet, amikor az oltás kombinálása nem szerencsés, de ezekre a gyártók mindig fokozottan felhívják a figyelmet, a szokásos oltások általában jól adhatók együtt a naptár szerint).
    Náthához jobbulást, hátha most már végre nyár lesz, és az segít valamit.
    És még egyszer bocs, igyekszem válaszolni mindig, nyugodtan piszkálj meg, ha nem reagálok :)

    VálaszTörlés
  16. Köszönöm! A választ is , és hogy piszkálhatlak még :)
    Ez a "nátha" már kezd aggasztani, de rendesen! A paranoiás agyammal, meg a neten összeolvasottakkal én már meg is állapítottam, hogy orrpolipja van a lánykámnak, és a lelki szemeimmel már látom is amint a műtőasztalon fekszik vérben úszva, kiterülve. Normális? Mármint hogy egyből a legrosszabbra gondolok. Vagy lehet, hogy tényleg polipja van????

    VálaszTörlés
  17. Lilucilu: :) Az orrpolip nem valószínű, kicsi még hozzá. Sajnos van, hogy egymást érik a náthák ebben a korban. Ha nagyon nem javul, esetleg romlik, a fenti tünetek (láz, gennyes orrfolyás, elesettség, stb) megjelennek, fülészt kell keresni. Az elhúzódó nátha is többnyire 'sima' nátha ebben az életkorban, de ritkán lehet mögötte más ok, pl. allergia vagy orrba feldugott idegentest, túl nagy orrmandula, de ezeket csak a fülész tudja megítélni. De mondom, ezek ritka dolgok, többnyire a nátha csak nátha, akármilyen kellemetlen is. Hátha a jó idő meghozza a várt javulást.

    VálaszTörlés
  18. Kedves Pepita Zebra!
    A következő kérdéssel fordulok ismét hozzád.

    10 napja megkaptuk az oltásokat /MMR+PCV7emlékeztető/.

    A kislányomnak 3 napja éjszakánként hőemelkedése van 37.2-37.9ig. nurofent adok neki, és elmúlik.

    Az oltás miatt van ez? Vagy a fogzás már megint?
    2 kis őrlő jön egyszerre, még nem törtek át teljesen+1 helyen fel van duzzadva az íny, valami ott is készül kifelé.
    Akkor most minden este nurofen/5ml/, amíg az összes foga ki nem bújik? Meddig mehet ez így?

    A válaszokat előre is köszönöm!

    VálaszTörlés
  19. Ja! Csak mellékesen jegyzem meg: a "nátha" elmúlott!!! :))))

    VálaszTörlés
  20. Inkább az oltásra gondolnék, a fogzás önmagában nem kéne, hogy hőemelkedést okozzon. Viszont fáj, és ha nyűgös, nem akar enni, nem hagyja a fogmosást, esetleg piros is az ínye, akkor nyugodtan kaphat fájdalomcsillapítót.

    VálaszTörlés
  21. Köszönöm. Akkor a leírtak alapján fogzás, de akkor míért van hőemelkedése? Fájdalomcsillapítónak cataflam cseppeket írtak fel, vagy maradjunk a nurofennél?

    VálaszTörlés
  22. A Cataflam talán erősebb, mint a Nurofen, de bármelyik jó.

    VálaszTörlés
  23. Kedves Zebra!
    Remélem válaszolsz még a kérdéseimre! Már 2 éves a kislányom, jól fejlődik: 13.5kg, és 98 cm. Jó étvágyú, mára már mindent eszik. Kb. 2 hete vendégségben volt/sajnos én nem voltam vele/ és leette a sütemények tetejéről a csokimázat/házi, tömény kakaó+cukor!/és ennek másnap szorulás lett az eredménye.Kirepedt a feneke. Nem vérzett, de azóta is ott van egy 1-2 mm-s kis heg. Kicsit aggasz a dolog, hogy ez miért nem gyógyult még be. Nem veszem észre hogy fájna neki, és odafigyelve kenem neogranormonnal, vagy sudo krémmel, de akkor is ott a repedés ami nem begyógyult seb/heg. Mit tanácsolsz? Válaszodat előre is köszönöm!

    VálaszTörlés
  24. Kedves Lilucilu!
    Nagyon jól csinálod, bármilyen cinkes kenőcs (Sudocrem, Neogranormon) nagyon jó választás. Sajnos, időbe telik, amíg teljesen begyógyul. Ha panaszt neki nem okoz, nem kell túlzott jelentőséget tulajdonítani neki. Próbálj figyelni rá, hogy addig se legyen kemény a széklete, első körben a természetes, rostdús megoldásokat javaslom (szilvalekvár, birsalmasajt, sütőtök). Minden jót!

    VálaszTörlés
  25. Köszönöm a választ Kedves Zebra! :)

    VálaszTörlés
  26. Oralpädon nem kapható / megszünt. Sodioral -t vettünk helyette. Nem tudom mi az ami kapható és direkt gyerekeknek van?

    VálaszTörlés
  27. Gábor, igazad van, tényleg törölték. A Normolyt teljesen jó akár csecsemőnek is, a betegtájékoztatóban részletesen le van írva, kicsiknek hogyan kell adni, viszont receptes. A Sodioral, gondolom, hasonló lehet, de a pontos összetételt nem találtam sehol.

    VálaszTörlés