Hányás, hasmenés - Az ajánlásokat betartjuk, ugye?

 

Az orvoslásban persze ajánlások vannak, parancsolatok nemigen. De az ajánlásokat is hiába állítják össze a különböző szakmai testületek, ha a betegágy mellett dolgozók nem tartják be. Az ajánlások be nem tartásának sok oka lehet, általános tapasztalat, hogy azok az irányelvek, melyek gyökeresen eltérnek a hagyományos felfogástól, nagyon nehezen kerülnek be a napi gyakorlatba. Még akkor is, ha jók. Nagyon igaznak látszik ez az akut gasztroenteritisz (hányással, hasmenéssel járó, gyors lefolyású vírusos betegség) kapcsán.

E gondolat alapján folytatták kutatásukat Albano és munkatársai Nápolyban (J Pediatr 2010;156:226-30). Véletlenszerűen kiválasztottak 150 gyermekorvost, és két csoportra osztották őket. Az egyik csoport egy kétórás képzést kapott az akut gasztroenteritisz ellátásával kapcsolatos, 2001-es ajánlásából (Európai Gyermekgasztroenterológiai Társaság, részletesen lejjebb), és megkérték őket, hogy az alapelvekhez ragaszkodjanak, amennyire csak lehet. A kontrollcsoport azt a feladatot kapta, csináljon mindent úgy, ahogy szokott. Minden gyermekorvos 10-10 , 12 és 36 hó közötti, véletlenszerűen kiválasztott beteggel szerepelt a vizsgálatban.  A betegség 5-7. napján értékelték a terápiát. A képzést kapott orvosok betegeik 65%-át kezelték mindenben az ajánlásnak megfelelően, a kontrollcsoport mindössze 3%-ot. A legtöbb eltérés a fölösleges gyógyszeradás és diétás megszorítások miatt volt. Az ajánlás szerint kezelt csoportban rövidebb volt a hasmenés időtartama (83,3 óra a 90,9 órához képest), és kicsit ugyan, de statisztikailag szignifikánsan gyarapodott a gyerekek súlya (16,5 g), szemben a másik csoport 13,5 g-os súlycsökkenésével. A tanulság tehát, hogy az ajánlás igen jól alkalmazható, ha ismerjük és akarjuk alkalmazni, és a fölösleges gyógyszeradás csak meghosszabbítja a hasmenéses periódust.

Nagyszerű. De

Mit tartalmaz az ajánlás?

Az Európai Gyermekgasztroenterológiai Társaság (ESPGAN) 2001-ben fogalmazta meg az akut gasztroenteritisz ellátására vonatkozó ajánlását (J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001;33:S36-S39). A közepes vagy enyhe kiszáradással járó hasmenés ellátásának hat alappillére a következő:

1. A folyadékegyensúly helyreállítását szájon át kell megkezdeni orális rehidráló folyadékkal (ORF), a becsült veszteségnek megfelelő mennyiséget kell megitatni 3-4 óra alatt
2. Hypoozmoláris oldatot kell erre használni (60 mmol/l Na és 74-111 mmol/l glukóz)
3. Ezalatt a szoptatást ugyanúgy folytatni kell
4. A folyadékegyensúl helyreállítása után, azaz 4 óra múlva meg kell kezdeni a táplálást diétás megszorítások nélkül, laktóz megszorítás sem kell
5. A további kiszáradás megelőzésére a szokásos folyadékok mellé még ORF-et kell pluszban adni (10 ml/testsúlykg minden vizes széklet alkalmával)
6. Kerülni kell a fölösleges gyógyszereket

Hogyan kell a folyadékveszteséget megbecsülni?

Az állapot megítéléséhez tudni kell, mióta tart a hányás és hasmenés, milyen súlyos, tud-e mellette inni, enni, van-e bőségesen vizelete, mennyi volt a korábbi súlya, nincs-e vér a székletben, lázas-e. A folyadékvesztés megbecsüléséhez segítséget nyújtanak az alábbiak:

Enyhe kiszáradás: nincsenek különösebb kiszáradásos tünetei, jó vagy irritált általános állapot, szemei normálisak, van könnye, nyelve nedves, nem különösebben szomjas, bőre feszes. A testsúly 5%-ánál kisebbre becsülhető a folyadékveszteség.

Közepes kiszáradás: nyugtalan, irritált, szeme karikás, nem könnyezik, nyelve száraz, szomjas, bőre megcsippentve a redőt rövid ideig megtartja. A testsúly 5-10%-ára becsülhető a folyadékveszteség.

Súlyos kiszáradás: igen elesett általeanos állapot, eszméletlen is lehet, szeme beesett, száraz, könnyei nincsenek, szája nagyon száraz, képtelen inni, bőre megcsippentve a redőt sokáig megtartja. A folyadékveszteség több, mint a testsúly 10%-a.

Az enyhe kiszáradás otthon is kezelhető.

Mi a teendő otthon, enyhe kiszáradás esetén?

A folyadékegyensúly helyreállítására itassunk a gyermekkel ORF-et. Az "üres" folyadékok, pl. víz vagy gyümölcslé nem alkalmasak, mert alacsony a sótartalmuk. A cukor, a tömény gyümölcslevek, az üdítők csak rontják a hasmenést magas cukortartalmuk miatt. A WHO és az ESPGAN által ajánlott ORF összetétele, összehasonlítva néhány üdítőitallal:

Becsüljük meg a folyadékveszteséget, és pótoljuk 4 óra alatt. Például: egy 10 kg-s gyermek 5%-os folyadékvesztesége 500 ml, 4 óra alatti pótlással ez óránként 125 ml ORF-et jelent. Ha még tart a szoptatás, azt változatlanul folytatni kell. 4 óra múlva újból ítéljük meg az állapotát. Ha a folyadékegyensúly helyreállt, vissza kell térni a normál diétához és folyadékbevitelhez, plusz 10 ml/testsúlykg ORF minden vizes széklet vagy hányás után, amíg jobban nem lesz. A gyerekek jól tolerálják ilyenkor az ennivalót, a 24 órás vagy hosszabb koplaltatás helytelen. Az evés jót tesz a fertőzéstől meggyengített beleknek.

Mikor kell kórházba menni?

1. A folyadékvesztés több, mint 5%
2. A szájon át történő folyadékpótlás nem megoldható otthon
3. Nem hajlandó inni, erősen hány
4. Romló panaszok, erősödő hasmenés és kiszáradás a pótlás ellenére
5. Egyéb okból aggasztó állapot miatt, pl. bizonytalan diagnózis, lehet, hogy sebészi betegség, valami miatt magas kockázatú beteg, elesett általános állapot, 2 hónapnál fiatalabb életkor

A kórházban vérvizsgálat történik (elektrolitok, urea nitrogén, vérkép) és széklettenyésztés, súlymérés. A folyadékveszteséget az első 4 órában pótolni kell, gyakori, kis adagokban. 4 óra múlva újra fel kell mérni az állapotot. Ha a folyadékegyensúly helyreállt, a fenntartó folyadékmennyiséget kell adni, plusz 10 ml/testsúlykg ORF-et minden vizes széklet után. Ha a kiszáradás még fennáll, újra meg kell próbálni pótolni a következő 4 órában.

Infúzió

Ha a kiszáradás súlyos (>10%), vagy a beteg sokkos állapotban van, vagy a szájon át történő pótlás sikertelen, a folyadékot vénásan kell pótolni. Sokk esetén először 20 ml/testsúlykg fiziológiás sóoldatot kell adni bólusban. A folyadékpótlás "feles" (0,45% só, 5% cukor) oldattal történjen. A becsült hiány felét az első 4 órában kell beadni, a második felét a következő 4-ben. Fenntartó folyadékterápiával kell folytatni. Ha a vizeletürítés beindult, mind 500 ml vénásan beadott folyadékot 10 mmol KCl-dal kell kiegészíteni. Ha a folyadékegyensúly helyreállt, a folyadékbevitelt szájon át kell folytatni ORF-fel. Amint lehetséges, meg kell kezdeni a normál diétát. Minden vizes hasmenés után 10 ml/testsúlykg ORF-et kell adni.

Magas Na szint (>150 mmol/l) mellett a betegek gyakori állapotfelmérést igényelnek. A Na szintet lassan szabad csak csökkenteni. A szájon át történő folyadékpótlást kell először megpróbálni, messze ez a legbiztonságosabb.  Csak ennek sikertelensége esetén van szükség infúzióra: "feles" (0,45% Na, 5% cukor) infúzióval pótoljuk a veszteséget 8 óra alatt, 8 óra múlva újból meerjük meg a Na szintet. Ha normális, a fenntartó folyadékterápiára lehet áttérni, ha nem, folytatni kell újabb 8 órát, majd újból mérni. A vénás fenntartó folyadékterápiát a pótlás befejezése után meeg 24 órát folytatni kell. Minden 500 ml vénásan beadott folyadék mellé 10 mmol/kg KCl-ot kell adni, ha a vizeletürítés megfelelő. Ha a folyadékegyensúly helyreállt, meg kell kezdeni a normál diétát. Minden vizes hasmenés után 10 ml/testsúlykg ORF-et kell adni.

Gondok

Ha a hasmenés 10 napnál tovább tart, újból orvoshoz kell fordulni. Meg kell ismételni a széklettenyésztést, meg kell vizsgálni, van-e összefüggés a hasmenés és a tejfogyasztás között (laktóz-intolerancia?). A legtöbb laktóz-intolerancia átmeneti, a fertőzés megviseli a bélnyálkahártyat, és elmúlik, amint a nyálkahártya megújul, pár hét alatt.

Epilógus
Az ajánlás több ponton eltér a Magyarországon szokásos gyakorlattól, ez nekem is feltűnt :) Gyerekek számára és felnőttek számára más összetételű orális rehidrációs oldat való! Ezek gyakran tasakos, ízesített porok, amiket vízben fel kell oldani, illetve léteznek feloldott, folyékony kiszerelésben is. Érdemes pár tasakot mindig otthon tartani, utazásra magunkkal vinni. Emlékezzünk az olasz tanulmányra: 7 órával rövidebb. Beteg gyerek mellett, pláne éjszaka, az nagyon hosszú idő...